为进一步动员社会各界参与医疗保障基金监管，持续保持严厉打击欺诈骗保的高压态势，全方位维护医保基金安全。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《遂宁市医疗保障基金社会监督员管理办法》等有关规定，我局决定面向社会公开选聘医疗保障基金社会监督员10名，现将有关事项公告如下。

　　一、社会监督员的工作职责

　　(一)对全市医保定点医药机构及参保人使用医保基金行为进行日常监督，并及时向射洪市医疗保障局反馈，同时提出合理、公正、客观的意见和建议。

　　(二)对射洪市医疗保障局、医保经办机构及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、工作作风、廉洁自律等行为进行监督，并及时向射洪市医疗保障局反馈。

　　(三)根据射洪市医疗保障局的安排部署，参加射洪市医疗保障局组织的相关宣传、培训及研讨等活动。

　　(四)主动宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识。

　　(五)广泛听取、了解和收集社会各界对医保工作的意见和建议，并及时以书面或电子邮件形式向射洪市医疗保障局反馈。

　　二、社会监督员的监督范围和内容

　　(一)对定点医疗机构及其工作人员的监督

　　1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;

　　2.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的;

　　3.通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员就医的;

　　4.为参保人员提供虚假发票的，将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付范围的，将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围的;

　　5.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的;

　　6.过度检查、过度治疗的，违反药品目录规定、超出药品限制使用条件使用药品的;

　　7.违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策进行收费的;

　　8.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的;

　　9.拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准的;

　　10.其他违反医疗保障法律法规的行为。

　　(二)对定点零售药店及其工作人员的监督

　　1.盗刷医疗保障身份凭证的;

　　2.为参保人员套取现金或串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等各类非医疗物品的;

　　3.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

　　4.虚构医药服务，利用个人账户充值会员卡、储值卡等代金卡的;

　　5.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的;

　　6.其他违反医疗保障法律法规的行为。

　　(三)对参保人员的监督

　　1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;

　　2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

　　3.非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法谋利的;

　　4.其他违反医疗保障法律法规的行为。

　　(四)对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的监督

　　1.工作人员未履行医疗保障法定职责的;

　　2.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的;

　　3.医保经办机构及工作人员擅自更改医疗保险缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的;

　　4.各级医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的;

　　5.其他违反医疗保障法律法规的行为。

　　(五)对其他违反医保政策法规、欺诈骗保等行为的监督

　　三、选聘条件

　　年满18周岁，身体健康，无违法违纪行为，符合选聘条件且自愿参与医疗保障基金监管的各界人士。主要从党政机关、人大代表、政协委员、新闻媒体、专家学者代表、医药机构、企业以及参保群众中选聘。

　　(一)政治坚定，遵纪守法，廉洁自律，坚持原则，公道正派，有较强的社会责任感，敢于同不正之风作斗争。

　　(二)熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度，热心志愿者服务等公益活动。

　　(三)工作认真负责，服务意识强，善于联系群众，民主作风好，有一定的代表性，在群众中有较高威望。

　　(四)具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力等。

　　(五)不存在以下情形：

　　1.受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的;

　　2.曾因违反相关规定被各级医疗保障部门解除医保基金社会监督员身份的;

　　四、选聘程序

　　(一)发布公告或邀请。

　　1.公开选聘。市医保局通过遂宁日报射洪专刊、微信公众号、政务网站等渠道发布选聘公告。

　　2.定向邀请。市医保局通过电话或者发布邀请函的形式定向邀请。

　　(二)申请报名。申请人通过邮寄报名、现场报名、电子邮件报名等方式，填写射洪市医疗保障基金社会监督员申请表。

　　1.邮寄报名。将《射洪市医疗保障基金社会监督员报名表》、身份证复印件邮寄至射洪市医疗保障局保障和指导股。(地址：射洪市太和大道中段127号医疗保障局3楼302室)

　　2.现场报名。射洪市太和大道中段127号医疗保障局3楼302室。(电话咨询：0825-6193015)

　　2.电子邮件报名。将《射洪市医疗保障基金社会监督员报名表》、身份证扫描件发至邮箱31709546@qq.com，申请办理报名手续。

　　报名时间：2022年7月8日至7月25日。

　　(三)审核公示

　　报名结束后，市医保局组织资格审核，在符合选聘条件的人员中择优确定拟聘任人选，并在遂宁日报射洪专刊、政府网站、射洪医保微信公众号等公示拟聘任人员，公示期为5个工作日。对于公示期间收到的异议进行处理，如有实据显示相应人员不符合选聘条件，取消其拟聘人选资格;如证据显示的情况难以立即判断真伪，暂缓聘用，待查实并做出结论后决定是否聘用。拟聘人员被取消资格或自愿放弃资格的，将其他符合条件的报名人员经公示后递补。

　　(五)聘用

　　公示期满，未发现存在影响聘用的情形的人员，由射洪市医疗保障局正式聘用，向聘任人员颁发统一印制的聘书以及工作证，聘期两年，期满后根据情况续聘或另聘。

　　五、其他

　　医疗保障基金社会监督员的工作为自愿性、无偿性工作，以社会监督员身份参加相关活动无任何形式的劳务报酬。社会监督员提供欺诈骗保违法违规线索的，按照《遂宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》相关规定办理。

　　附件：射洪市市医疗保障基金社会监督员报名表

射洪市医疗保障局

2022年7月8日

 

　　附件

　　射洪市医疗保障基金社会监督员报名表